احياي نوزادان: تهويه موثر كليد احياي موفق نوزادان
مقدمه
احياي نوزادان يکي از شایع ترين و مشکل ترين اقدامات در پزشکی است. متاسفانه اگر عملیات احيا بدرستى انجام نشود نوزادان دچار عوارض عصبي، انواع معلوليتها و حتى مرگ مى شوند
مقالات يك سال اخير منتشر در پاپ مد و گوگل اسكالر، مطالعات انجمن قلب امريكا و تازه هاي احيای نوزادان مورد بررسي قرار گرفتند
نتايج
مهم ترين تغييرات از سال 1999 تا 2005 عبارتند از:
1) تاکيد کمتري براي استفاده از اکسيژن 100درصد در آغاز زمان احيا وجود دارد
2) عدم نياز در استفاده از لوله هاي دهاني حلقي و بيني حلقي براي نوزاداني كه در مايع آمنيوتيك مکونيوم داشته اند
3) پيشنهاد پوشاندن کودکان با وزن خيلي کم زمان تولد و قبل از 28 هفتگي براي کاهش از دست دادن حرارت بدن
4) ترجيح داده مي شود که آدرنالين به صورت IV تزريق شود (نسبت به داخل تراشه اي)
5) تاکيد بر افزايش استقلال والدين در خصوص تصميم گيري ها
انديکاسيو ن هاي احيا :
در دستور العمل هاي گذشته 5 سوال ليست شده مي بايست در هر زايماني مطرح مي شد:
آيا مايع آمنيوتيک بدون مکونيوم است ؟
آيا نوزاد تنفس يا گريه نوزاد خوب است؟
آيا تن عضلاني نوزاد خوب است؟
آيا رنگ نوزاد صورتي است؟
آيا نوزاد ترم است؟
اما امروزه انتظار نمي رود نوزاد تازه متولد شده در اولين لحظات زندگي صورتي رنگ باشد بنابراين در دستور العمل هاي جديد سوال در مورد رنگ صورتي حذف شده است. در صورتي که جواب چهار سوال ديگر مثبت باشد نوزاد نيازي به احيا ندارد و نبايد از مادرش جدا شود.
در صورتي که جواب يکي از سوالات منفي باشد يک يا چند اقدام زير انجام مي شود.
اين اقدامات عبارتند از:
راههاي هوايي- تنفس -گردش خون - دارو
تصميم براي تقدم يکي بر ديگري با بررسي همزمان سه نشانه حياتي: تنفس،ضربان قلب و رنگ مي باشد.
در صورتيکه جواب مناسب و راضي کننده نباشد، يکي از اقدامات بايد درکار آتي تقدم داشته باشد:
ايجاد تعادل وتوازن
فراهم کردن گرما، دادن پوزيشن ، تميزکردن راه هوايي ،خشک کردن ، دادن پوزيشن مجدد
ونتيلاسيون
تنفس نوزاد اگر داراي آپنه يا ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقيقه است.
فشردن قفسه سينه
جريان خون با شروع فشار قفسه سينه آغاز مي شود. اگر تعداد ضربان قلب كمتر از 60 ضربه در دقيقه باشد بر خلاف ونتيلاسيون مناسب است .
داروها يا حجم درماني
اگر همچنان ضربان قلب کمتر از 60 بار دردقيقه باشد اجرا مي شود
درصورتيکه تنفس کودک مناسب است + رنگ نوزاد بهتر است + تعداد ضربان قلبي بيش از 100 بار در دقيقه است ونتيلاسيون بيشتر نيازي نيست.
1- کنترل حرارت ومشاهده گرما:
مرحله اول احيا : فراهم کردن گرما با استفاده از قرار دادن کودک زير وارمر .
بر اساس دستورالعمل هاي جديد هر کودکي با سن 28 هفته حملگي يا کمتر، سريعا مي بايستي بدون خشک کردن در داخل کيف پلاستيکي تا حد گردن به منظور جلوگيري از اتلاف حرارت قرار داده شود.
پوشاندن سر نيز براي جلوگيري از دست رفتن حرارت مناسب است. برخي از افراد اين تکنيک را براي کودکان رسيده به کار مي برند.حرارت پوست و بدن بايستي به دقت براي جلوگيري از هايپرترمي در اين تکنيک بررسي شود. هايپرترمي با افزايش خطر مغزي مرتبط است.
2- تميز کردن راههاي تنفسي از مکونيوم:
استفاده از لوله هاي مکنده دهاني حلقي وبيني حلقي براي کودکاني که مايع آمنيوتيک شان حاوي تکه هاي مکونيوم بوده است چندان مناسب نيست.
3- تهويه:
طبق دستورالعمل جديد فشار تهويه اي مناسب به تنهايي براي احياي تمام کودکان براديکارد و دچار آپنه موثر است. اين تنها روش موثر مهم براي احياي نوزادي است که در زمان تولد تنفسي ندارد. افزايش سريع ضربان قلب نشانه اي از تاثير موثر احياست. بالا آمدن قفسه سينه پاسخ سريع به تاثير ونتيلاسيون است.
فشار اوليه 20 سانتيمتر بر آب اغلب موثر است برخي از نوزادان به فشار بيشتر يا مساوي 30 تا 40 سانتيمتر بر آب نياز دارند
4- اکسيژناسيون:
طبق اين دستورالعمل ها ،در صورت مشاهد سيانوز، براديکاردي يا ديگر علايم ديسترس تنفسي نوزاد- استفاده سريع اکسيژن 100 % مهم است. خطرات اکسيژناسيون زياد در مدت کوتاه و سريع در زمان احيا نبايد نگران کننده باشد.
نوزادان سالم متولد شده به 5 تا10 دقيقه وقت براي اشباع اکسيژن90% نيازمندند.
زماني که تهويه مناسب انجام مي گيرد، در صورتي که ضربان قلب پايين باشد، هيچ گونه مدرکي براي حمايت يا تکذيب تغيير در غلظت اکسيژن اوليه وجود ندارد.
دستورالعمل جديد قضاوت را بر عهده هر مرکز درماني ويا پزشک مربوطه مي گذارد.
5-انتوباسيون:
تعداد کمي از نوزادن ترم يا نزديک ترم متولد شده نياز به لوله تراشه دارند. اکثر کودکاني که نياز به اين درمان دارند،کودکاني اند ترم بدنيا آمده اند.
در دستورالعمل هاي جديدco2 بازدمي تعيين کننده جايگاه داخل تراشه اي توصيه است.
اين عمل حتي در کودکاني که بسيار کوچکند،قابل اعتماد است و حمله قلبي را ايجاد نمي کند ممکن است نتايج منفي کاذب هم ايجاد شود.
6-داروها :
به استفاده از دارو در 99% کودکان نيازي نيست.
با ونتيلاسيون مناسب ،کمتر از 2 نوزاد در هر 100 تولد به آدرنالين نياز خواهند داشت.
آدرنالين مهم ترين داروست.
تزريق داخل تراشه اي آدرنالين پيشنهاد نمي شود.
افزايش حجم بندرت براي کودکان ترم و پره ترم نياز است.
اگر محلول کريستالوئيد ايزوتونيک نيازمند باشد غلظت ml/kg10 بايستي تکرار شود.
اخلاقيات:
پيشنهاد شده در صورتيکه احياي قلبي ريوي بعد از 10 دقيقه موفقيت آميز نباشد و نتواند ضربان قلب و تنفس را به طور همزمان برگرداند، احيا قطع شود.
هنوز سوالهاي پاسخ نداده زيادي در مورد احياي نوزادان وجود دارد ازجمله:
نسبت ايده آل فشردن قفسه سينه به تهويه در احياي قلبي ريوي.
فوائد وخطرات اکسيژن مکمل در طول CPR.
فوائد وخطرات کاهش حرارت پس از ايست قلبي.
معيارهاي مايع درماني واينکه چه مايعي مطلوب است؟
در دستورالعملهاي جديد، گلوکز در حد نرمال بايد حفظ شود
براي روشن شدن حداکثر تهويه ايده آل همچنان به تحقيقات نياز است.
افزايش حجم حياتي در نوزادان پره ترم ممکن است نه تنها براي ريه ها بلکه براي مغز آسيب زا باشد
در صورتي که نوزاد بتواند تنفس نمايد نبايد دخالتي از سوي پرسنل نبايد صورت گيرد .
دستورالعمل ها مي بايست مشخص نمايند پس از چه مدت زماني مي بايست از يک مرحله احيا به مرحله ديگر احيا رفت. دليل اينکه 30 ثانيه براي يک مرحله انتخاب شده مشخص نيست .
به نظر مي آيد مدت زمان کمتري براي دستيابي به تاثير تهويه با بگ –ماسک لازم است
1 تا 2 دقيقه زمان لازم است که به تبادل گازي در حدود mg/kg 2 در يک دقيقه با تهويه بگ- ماسک دست يافت .
به علاوه در صورتي که ضربان قلب کمتر از 60 بار در دقيقه باشد بعد از 30 ثانيه تهويه مناسب، وجود براديکاردي مشکل تنفنس مي باشد و مربوط به قلب نيست.
براي شروع فشار قفسه سينه مراحل اوليه آن چندان مشخص نيست و اين بخش از دستور العمل مورد سوال است.
ميزان غلظت اکسيژن مي بايست به وضوح مشخص مي شود .
استفاده از اکسيژن 100% در احياي اوليه بايد اجتناب شود. مطالعات اخير نشان مي دهد اين عمل مضر است .
هايپوکاپني شايد براي مغز نوزادان مفيد نباشد. به منظور جريان خون سلول مغزي هايپوکاپني متعادل بايد وجود داشته باشد
بحث و نتيجه گيري
حدود 10% از نوزادان در زمان تولد نیاز به اقدامات مداخله ای دارند و حدود 1% آنها نیاز به معالجات گسترده تری دارند.
دستورالعمل های جدید برای احیای نوزادان نشان دهنده یک پیشرفت مهم است و ممکن است در ارتقای وضعیت نوزادان موثر باشد.
اگرچه هنوز این دستورالعمل ها از برخی از اشکالات برخوردار است.
برای مثال توصیه برای گذر از یک مرحله به یک مرحله پس از 30 ثانیه بسیار سریع است و شروع فشار قفسه سینه بعد از 30 ثانیه تهویه بسیار زود است.
این دستورالعمل ها استفاده اکسیژن 100% را بسیار محافظه کارانه می داند.
چگونگی تهویه در نوزادان تازه متولد شده که قادر به تنفس به دلیل آسفکسی نیستند چندان مشخص نیست.
به علاوه میزان حجم برای بدست آوردن افزایش مناسب در ضربان قلب بایستی بخوبی مورد بررسی قرار گیرد
